W ciągu pierwszych dziewięciu miesięcy 2023 roku pomorskie oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych podczas kontroli zwolnień lekarskich stwierdziły nieprawidłowości w prawie 1,2 tys. przypadkach. Kwota zakwestionowanych zasiłków przekroczyła 1 mln zł.

ZUS jest uprawniony do kontrolowania prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich. To ustawowe zdanie ZUS, trzeba bowiem pamiętać, że środki, z których wypłaca zasiłki pochodzą ze składek na ubezpieczenie chorobowe wszystkich ubezpieczonych.

W pierwszych trzech kwartałach 2023 roku ZUS na Pomorzu skontrolował pod kątem prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich prawie 3 tys. osób. W rezultacie prawo do zasiłku cofnięto w 172 przypadkach. Kwota cofniętych zasiłków wyniosła blisko 319 tys. zł.

Reklamy

Kontrola wykorzystywania zwolnień lekarskich sprawdza co świadczeniobiorca robi, gdy pobiera zasiłek chorobowy, czy poprawnie wykorzystuje zwolnienie od pracy i czy nie wykonuje w tym czasie innej pracy zarobkowej. Powinien on bowiem postępować tak, by jak najszybciej odzyskać sprawność i wrócić do pracy.

Niezależnie od wskazań lekarskich, ubezpieczony może wtedy wykonywać jedynie czynności codzienne i te związane z poprawą stanu zdrowia, np. może udać się na wizytę do lekarza, do apteki bądź po zakupy spożywcze. Postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla chorego i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia jest zachowaniem niezgodnym z celem zwolnienia lekarskiego.

Chodzi np. udział w wycieczkach, imprezach, remont mieszkania lub pracę zarobkową. Należy pamiętać także, że zwolnieniem lekarskim nie można swobodnie dysponować, tak jak np. urlopem wypoczynkowym. Wykorzystywanie go niezgodnie z jego celem skutkuje utratą prawa do zasiłku chorobowego za cały okres.

Od stycznia do września tego roku lekarze orzecznicy ZUS z Gdańska i Słupska wydali 17,9 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich. Ich efekt to ponad 1 tys. przypadków, gdzie kontrolowanych uznano za zdolnych do pracy i zwolnienia skrócone łącznie o 7953 dni, a więc ponad 21 lat. W sumie, w wyniku takich kontroli, cofnięto zasiłki chorobowe w kwocie, która przekracza 762 tys. zł.

Podczas tego rodzaju kontroli lekarze orzecznicy sprawdzają czy ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia nadal jest chory i czy należy kontynuować zwolnienie, czy też trzeba je skrócić. Lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie, ale także wystawić skierowanie na badanie specjalistyczne. Może też poprosić o udostępnienie dokumentacji medycznej czy zlecić wykonanie badań pomocniczych. Jeżeli stwierdzono nieprawidłowości ZUS wydaje decyzję o odmowie prawa do świadczeń lub obowiązku zwrotu nienależnie pobranych zasiłków.

Do obu rodzajów kontroli typuje się najczęściej zwolnienia, które m. in. budzą wątpliwości z uwagi na okres niezdolności do pracy nieadekwatny do schorzenia, czy przypadki, w których ubezpieczony dostaje kolejne zwolnienia od różnych lekarzy na różne schorzenia. Zawraca się też uwagę na tych, którzy nie stawili się na badanie przez lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie lub wcześniej dopuścili się nadużyć.

Pracodawcy, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych są także uprawnieni do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich, za które wypłacają pracownikom i innym ubezpieczonym, np. zleceniobiorcom zasiłki chorobowe, opiekuńcze oraz świadczenie rehabilitacyjne.

Pracodawca, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych może wystąpić o przeprowadzenie kontroli do ZUS, który wypłaca zasiłki jego pracownikom.